Приложение к Решению от 26.10.2006 г № 118 Положение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
о выборе делегатов на конференцию граждан
на территории Северодвинска:
__________________________________________________________________
(указывается территория, ее границы:
__________________________________________________________________
подъезд, дом, улица, квартал и др.)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение делегатом _____
__________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта, год рождения)
на конференцию граждан по вопросу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
16 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства
или адрес и
наименование
объекта
недвижимости,
находящегося
в
собственности
граждан |
Серия и
номер, дата
выдачи
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись
и дата
ее
внесения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер
__________________________________________________________________
и дата выдачи паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
__________________________________________________________________
или кода выдавшего его органа,
__________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его подпись и дата ее внесения)
Член инициативной группы _____________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)