Приложение к Решению от 26.10.2006 г № 118 Положение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
о поддержке инициативы о созыве собрания, конференции
граждан на территории Северодвинска:
__________________________________________________________________
(указывается территория, ее границы:
__________________________________________________________________
подъезд, дом, улица, квартал и др.)
Мы, нижеподписавшиеся жители Северодвинска, поддерживаем
инициативу о созыве собрания, конференции граждан по вопросу:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
16 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства
или адрес и
наименование
объекта
недвижимости,
находящегося
в
собственности
граждан |
Серия и
номер, дата
выдачи
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись
и дата
ее
внесения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________
паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
__________________________________________________________________
его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его подпись и дата ее внесения)
Член инициативной группы _____________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
__________________________________________________________________
и дата ее внесения)