ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ  ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 14 апреля 2015 г. № 135-пп

г. Архангельск

Обутверждении Положения о порядке

назначенияи  выплаты дополнительного ежемесячного

материальногообеспечения гражданам, награжденным

государственныминаградами, в Архангельской области

(В редакции ПостановленийПравительства Архангельской области

от 26 мая2004 года № 231-30-ОЗ прошу направлять:

1)  о назначении и выплате дополнительногоежемесячного материального обеспечения, о направлении запроса виное государственное учреждение:

посредством СМС-сообщения наномер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомленияадресату):

инымиспособами _____________________________________________;

2)  об отказе в установлении дополнительногоежемесячного материального обеспечения в письменной форме.

Достоверность и полноту сведений, указанных внастоящем заявлении и содержащихся в представленных мною документах,подтверждаю.

На обработку персональных данных, указанных внастоящем заявлении в прилагаемых к нему документах, государственным казеннымучреждением Архангельской области «_______________________________»(далее – оператор), расположенным по адресу: ____________________________________________________________

                 (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,проспект, улица, дом, корпус)

__________________________________________________________________,

о себе в соответствии с федеральными законами от27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и озащите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей, связанных с назначением и выплатой ежемесячного материального обеспечения всоответствии с областным законом от 26 мая 2004 года №231-30-ОЗ, ________________________________________________________.

                                                                                                              (согласен/не согласен)

Настоящее согласие дается на период до истечениясроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указаннуюинформацию, определяемых в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации.

Япроинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем представленияоператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящемзаявлении согласия на обработку персональных данных.

Приложение:1. ____________________________________________________

Приложение:2. ____________________________________________________

Приложение:3. ____________________________________________________

_________________________                 ________________________________

                        (подпись)                                                                           (расшифровкаподписи)

«____»__________________ г.   

                                (дата)                                                                 

__________________________________________________________________

Заполняетсяспециалистом государственного учреждения социальной

защитынаселения Архангельской области

Заявлениепринял специалист ________________________      ________________________

                                                                                  (подписьспециалиста)                                 (расшифровка подписи)

Регистрационный№ _________________  «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка-Уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документыгр. ________________________________________________

принял специалист_____________________________________________________________

Регистрационный №_____________    «___»____________20____г.

_____________