Приложение к Решению от 22.04.2004 г № 42 Положение

                               ПРОТОКОЛ N _____
                     об административном правонарушении
"__" __________ 200_ г.                                        г. Северодвинск
     Руководствуясь    областным     законом    Архангельской    области   "Об
административных   правонарушениях"   от   03.06.2003   N   172-22-ОЗ,    мною
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
           (должность, фамилия, И.О. лица, составившего протокол)
на  основании  ст.  11.3  областного  закона  от  03.06.2003  N  172-22-ОЗ "Об
административных  правонарушениях"  и  распоряжения   мэра   Северодвинска  от
27.08.2003 N 464р "О должностных лицах, уполномоченных составлять протоколы об
административных  правонарушениях"  составлен  настоящий  протокол  о том, что
гражданин (гражданка) _______________________________________________________,
                                     (Ф.И.О. физического лица)
число, месяц, год и место рождения: __________________________________________
_____________________________________________________________________________,
место жительства (юридический адрес, местонахождение), телефон, ИНН: _________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
место работы: _______________________________________________________________,
размер зарплаты (иного дохода): _____________________________________________,
семейное положение ___________________________, на иждивении ________________,
документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Место, время совершения и существо административного правонарушения: _________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
т.е.  в  действиях  должностного   лица   содержится   состав  правонарушения,
предусмотренный ст. _________ областного  закона от 03.06.2003 N 172-22-ОЗ "Об
административных правонарушениях".
     Свидетели, понятые, потерпевшие _________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
                                 ОБЪЯСНЕНИЕ
                 лица, в отношении которого возбуждено дело
                     об административном правонарушении
     _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     Иные сведения, необходимые при разрешении дела __________________________
______________________________________________________________________________
     К протоколу прилагаются _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     Права и обязанности, предусмотренные статьями 24.2, 25.1, 25.5, 30.3 КоАП
РФ, мне разъяснены, с протоколом ознакомлен(а), копию протокола получил(а):
     ________________________________________   ______________________________
     (Ф.И.О. физического лица, привлекаемого              (подпись)
       к административной ответственности)
     ________________________________________   ______________________________
                  (другие лица)                           (подпись)
     ________________________________________   ______________________________
     ________________________________________   ______________________________
     ________________________________________   ______________________________
     Протокол составлен в _____ экземплярах.
     Уведомлен(а) о времени  и  месте  рассмотрения  настоящего  протокола  по
адресу: г. Северодвинск, ул. Бойчука, 3, каб. 4 "___" _____________ 200_ года.
                                                     _________________________
                                                     (подпись правонарушителя)
     Подпись лица, составившего протокол _____________________________________