Приложение к Постановлению от 01.08.2017 г № 535-ПА Административный регламент

                 АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
                            "ГОРОД НОВОДВИНСК"
               (наименование органа муниципального контроля)
___________________________________________________________________________
                       (вид муниципального контроля)
"___" _____________ 20___ г.                  _____________________________
                                                   (место составления)
                                    АКТ
                       планового (рейдового) осмотра
    Мною, _________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
__________________________________________________________________________,
   должность должностного лица, уполномоченного на проведение планового
                           (рейдового) осмотра)
на основании  планового  (рейдового)  задания "____" ____________ 20____ г.
в период времени с ____ час. ____ мин. до ____час. ____ мин. по адресу:
___________________________________________________________________________
             (место проведения планового (рейдового) осмотра)
проведен плановый (рейдовый) осмотр.
    При   проведении   планового   (рейдового)   осмотра  использовались/не
использовались (нужное подчеркнуть) технические средства __________________
___________________________________________________________________________
 (сведения о технических средствах фото- и видеозаписи, использованных при
                 проведении планового (рейдового) осмотра)
    По результатам планового (рейдового) осмотра установлено следующее:
___________________________________________________________________________
          (сведения о результатах планового (рейдового) осмотра)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________   _________   _______________________________
(должность должностного лица,   (подпись)   (инициалы, фамилия должностного
уполномоченного на проведение                            лица)
планового (рейдового) осмотра)