Приложение к Указу от 12.07.2012 г № 105-У
Регистрационный номер _____________ от "__" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Соискатель лицензии ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________________________________ представил,
а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Архангельской области
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 20__ г. за
N __________ следующие документы для предоставления/переоформления лицензии
(нужное подчеркнуть) на медицинскую деятельность.
| Наименование документа |
Кол-во листов |
| 1 |
2 |
| 1 |
Заявление о предоставлении / переоформлении лицензии (с приложениями) |
|
| 2 |
Копии учредительных документов |
|
| 3 |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление или переоформление лицензии |
|
| 4 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
|
| 5 |
Копии документов об образовании (послевузовском дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) руководителя (его заместителя), индивидуального предпринимателя и специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявленных работ (услуг), и подтверждающих стаж работы |
|
| 6 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
| 7 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
| 8 |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
| 9 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
|
| 10 |
Копии документов, подтверждающих наличие у соответствующих лиц профессионального образования, сертификатов и (или) квалификации, стажа работы по специальности, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
| 11 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
| 12 |
Оригинал действующей лицензии (при переоформлении лицензии) |
|
| 13 |
Копии документов, представляемых по желанию заявителя |
|
| 13 |
|
|
| 14 |
|
|
Примечание. Документы, предусмотренные пунктами 3, 4, 8 и 9 настоящей
описи, соискатель лицензии вправе представлять в министерство по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
Руководитель соискателя лицензии ___________________________________
(лицензиата) или индивидуальный (должность сотрудника министерства)
предприниматель
___________ _____________________ ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
N __________ от "__" ____________
По почте ________________________
Подпись Подпись
М.П. М.П.
заявителя лицензирующего органа