Приложение к Распоряжению от 28.06.2012 г № 253-РА

                         Форма (образец) заявления
                                          Мэру Северодвинска
                                          _________________________________
                                          ул. Плюснина, 7, г. Северодвинск,
                                           Архангельская область, 164501

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  рассмотреть  возможность предоставления разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов
капитального строительства расположенного по адресу: ______________________
                                                       (указывается адрес
___________________________________________________________________________
                    объекта капитального строительства)
    Существующие параметры объекта капитального строительства составляют:
___________________________________________________________________________
     (указываются общая площадь, этажность, площадь застройки объекта
                        капитального строительства.
___________________________________________________________________________
   Также указывается существующий процент застройки земельного участка,
___________________________________________________________________________
         на котором расположен объект капитального строительства.)
    Испрашиваемые параметры объекта капитального строительства составляют:
___________________________________________________________________________
  (указываются планируемые параметры объекта капитального строительства,
              в отношении которого испрашивается разрешение:
___________________________________________________________________________
      общая площадь, этажность, площадь застройки. Также указывается
             планируемый процент застройки земельного участка,
___________________________________________________________________________
         на котором расположен объект капитального строительства.)
    ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________
                 (полное наименование юридического лица, ФИО - физ. лица,
                            адрес проживания (для физ. лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (когда и каким органом зарегистрировано (для юридических лиц
      и для индивидуальных предпринимателей), юридический (почтовый)
                  адрес, паспортные данные (для физ. лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (в лице Ф.И.О., должность представителя, доверенность (дата выд., N),
                          N контактного телефона)
"_____" __________________ 20 ___ г.               ________________________
                                                           (подпись)