Приложение к Указу от 01.06.2012 г № 75-У
Министерство образования и науки
Архангельской области
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя)
________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
обладателя документа об
образовании, об ученых степенях
и ученых званиях (в случае
если обладатель документа
не является заявителем)
________________________________
________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность
заявителя (серия, номер,
кем выдан, дата выдачи)
________________________________
________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность
обладателя документа об
образовании, об ученых степенях
и ученых званиях (серия, номер,
кем выдан, дата выдачи)
(в случае если обладатель
документа не является
заявителем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Для предъявления ______________________________________________________
(наименование иностранного государства)
прошу подтвердить документ государственного образца: ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа государственного образца
об образовании, об ученых степенях и ученых званиях)
Приложение: 1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
На обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и
прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
_______________________ __________________________________
(согласен, не согласен) (подпись заявителя (или обладателя
документа государственного образца
об образовании, об ученых степенях
и ученых званиях или его законного
представителя, в случае, если
заявитель не является обладателем
указанного документа или его
законным представителем))
__________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________
(дата)