Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 1687 Административный регламент

                                   Главе МО "Котлас" ______________________
                                   Ф.И.О. _________________________________
                                   число, месяц, год рождения: ____________
                                   паспорт серии _________ N ______________
                                   выдан кем ______________________________
                                   дата выдачи паспорта ___________________
                                   ОГРНИП ________________ (если заявителем
                                   является индивидуальный предприниматель)
                                   адрес места жительства: ________________
                                   почтовый адрес _________________________
                                   тел. ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я  являюсь   землепользователем  (землевладельцем) земельного  участка,
принадлежащего на праве __________________________________________________,
что подтверждается документом ____________________________________________,
местоположение: __________________________________________________________;
кадастровый номер: _______________________________________________________;
площадь: ___________ кв. м;
разрешенное использование: _______________________________________________.
    Отказываюсь    от   права __________________________________________ на
вышеуказанный земельный участок и прошу принять решение о прекращении
права.
    ___________________   земельный   участок   правами   третьих   лиц  не
обременен, не продан, не заложен, в споре и под арестом __________________.
"____" _____________ 20___ г.                               _______________
                                                               (подпись)