Приложение к Распоряжению от 18.04.2012 г № 159-РА

                         Форма (образец) заявления
                                          Мэру Северодвинска
                                          _________________________________
                                          ул. Плюснина, 7, г. Северодвинск,
                                          Архангельская область, 164501

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать решение  о  предварительном согласовании места размещения
объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
       (наименование объекта капитального строительства и место его
                        предполагаемого размещения,
___________________________________________________________________________
             обозначенные в акте о выборе земельного участка)
___________________________________________________________________________
утверждающее акт о выборе земельного участка от
___________________________________________________________________________
            (дата, указанная в акте выбора земельного участка)
Приложение:
- акт о выборе земельного участка (оригиналы) в 3 экз.;
-  схема  размещения  земельного  участка  на  кадастровом плане территории
кадастрового квартала (оригиналы) в 3 экз.;
- технические условия (в случае, если функционирование объекта капитального
строительства  невозможно обеспечить без подключения такого объекта к сетям
инженерно-технического обеспечения).
ЗАЯВИТЕЛЬ: ________________________________________________________________
              (полное наименование юридического лица, ФИО - физ. лица,
                           адрес проживания (для физ. лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (когда и каким органом зарегистрировано (для юридических лиц и для
      индивидуальных предпринимателей), юридический (почтовый) адрес,
                     паспортные данные (для физ. лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (в лице Ф.И.О., должность представителя, доверенность (дата выд., N),
                          N контактного телефона)
"_____" __________________ 20 ___ г.                   ____________________
                                                             (подпись)