Приложение к Указу от 14.02.2012 г № 13-У

    Регистрационный номер:
    ЛО - ______________________________ от __________ 20__ г.
    (заполняется лицензирующим органом)
                                                                  Инспекция
                                                          по лицензированию
                                                          медицинских услуг
                                                      Архангельской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о прекращении действия лицензии
            на осуществление __________________________________
                             (лицензированный вид деятельности)
            деятельности N __________, выданной _______________
            ___________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
             на срок с _________________ по _________________
    Лицензиат _____________________________________________________________
               (юридическое лицо / имя, фамилия и (в случае, если имеется)
                        отчество индивидуального предпринимателя)
просит прекратить действие лицензии на осуществление ______________________
деятельности.
    Деятельность прекратить с "__" __________ 20 __ г.
    Руководитель организации-заявителя
    (индивидуальный предприниматель)        _______________________________
                                                   (Ф.И.О., подпись)
    "__" __________ 20 __ г.
    М.П.
    Примечание:  Лицензиат,  имеющий  намерение прекратить определенный вид
деятельности,  обязан  представить  или  направить  в  лицензирующий  орган
заявление  о прекращении лицензируемого вида деятельности в срок не позднее
чем   за  пятнадцать  календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения
лицензированного вида деятельности.