Приложение к Постановлению от 29.04.2011 г № 174 Положение

                                              Регистрационный номер N _____
                                                   Дата регистрации заявки:
                                                   "_____" ________ 2011 г.
                           Анкета-представление
             претендента на участие в городском конкурсе среди
          педагогических работников муниципальных образовательных
        учреждений муниципального образования "Город Архангельск",
        находящихся в ведении департамента образования мэрии города
        Архангельска, на получение премии мэра города Архангельска
                                в 2011 году
ФИО _______________________________________________________________________
Адрес места постоянного проживания претендента_____________________________
Место работы_______________________________________________________________
Контактный телефон: __________________
Должность _________________________________________________________________
Квалификационная категория ________________________________________________
Стаж педагогической работы по специальности (в т.ч. в данном учреждении)
___________________________________________________________________________
Звания, награды, премии, научные степени, поощрения (укажите название и год
получения) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Публикации  в  периодических  изданиях,  книги,  брошюры  и  т.д.  (укажите
библиографические данные) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Авторские разработки ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности профессиональной деятельности _________________________________
___________________________________________________________________________
Опыт,  который  может  представить интерес для профессионального сообщества
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения. Факты, достойные упоминания ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
Наименование   заявителя   (педагогический  совет,  совет  образовательного
учреждения и др.): ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФИО руководителя заявителя, должность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя (местонахождение): ____________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________ Факс: __________________________
E-mail:____________________________________________________________________
N  протокола и дата заседания органа заявителя по выдвижению претендента на
участие в конкурсе_________________________________________________________
Подпись руководителя учреждения              ____________ (_______________)
"___" ______________ 2011 г.