Приложение к Постановлению от 08.02.2011 г № 51


                                  В управление административно-технического
                                   контроля департамента градостроительства
                                                  мэрии города Архангельска

                                 Заявление
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
    от ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
  двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
    Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя  физического  лица
указываются:  фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая   прилагается   к   заявлению.  Для  юридических  лиц  указываются:
наименование,  организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона,   фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять
интересы    юридического    лица,   с   указанием   реквизитов   документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
    Место нахождения жилого помещения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
                    квартира (комната), подъезд, этаж)
    Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                               (переустройство, перепланировку,
___________________________________________________________________________
             переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г.
по "__" __________ 200__ г.
    Режим производства  ремонтно-строительных работ  с _____ по _____ часов
в __________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "__" __________ N __________:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

    --------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) на ___ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления __________ Выдана расписка в получении документов Расписку получил "__" __________ 200_ г. N __________ "__" __________ 200_ г. ___________________ (подпись заявителя) ___________________________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись) ----------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).