В управление административно-технического контроля департамента градостроительства мэрии города Архангельска Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу разрешить _______________________________________________________ (переустройство, перепланировку, ___________________________________________________________________________ переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________ __________________________________________________________________________, (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г. по "__" __________ 200__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в __________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" __________ N __________:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) на ___ листах; 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" ______ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления __________ Выдана расписка в получении документов Расписку получил "__" __________ 200_ г. N __________ "__" __________ 200_ г. ___________________ (подпись заявителя) ___________________________________________________________ ___________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись) ----------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).