Приложение к Распоряжению от 03.12.2009 г № 29-РА Административный регламент

                                             Начальнику
                                             Управления здравоохранения
                                             от ___________________________
                                             _____________________________,
                                             проживающего: г. Северодвинск,
                                             ______________________________
                                             Тел. _________________________
                                             Паспорт серия ________________
                                             N ____________________________
                                             Выдан (кем, когда) ___________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                 Заявление
    Прошу оплатить проживание в общежитии _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мною представлены документы:
    1. Паспорт
    2. Ходатайство учебного заведения
    3. Справка о проживании в общежитии
    4. Справка с места учебы
    5. Документы, подтверждающие статус сироты
    6.
    7.
    Дата ____________________           Подпись ____________________
    Подпись специалиста ГСП о приеме документов ____________________