Приложение к Распоряжению от 03.12.2009 г № 29-РА Административный регламент

                                             Начальнику
                                             Управления здравоохранения
                                             от ___________________________
                                             _____________________________,
                                             проживающего: г. Северодвинск,
                                             ______________________________
                                             Тел. _________________________
                                             Паспорт серия ________________
                                             N ____________________________
                                             Выдан (кем, когда) ___________
                                             ______________________________
                                             ______________________________
                                 Заявление
    Прошу оказать материальную помощь в связи с ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мною представлены следующие документы (нужное отметить):
    1. Копия справки __________
    2. Справка из ДУ __________
    3. Справка о заработной плате __________
    4. Справка о детских пособиях __________
    5. Справка об алиментах __________
    6. Документы, подтверждающие ТЖС, __________
    7. Справка из центра занятости __________
    8. Копия справки МСЭ __________
    9. Копия трудовой книжки __________
    10. Копия свидетельства о браке __________
    11. Ходатайство __________
    12. Копия лицевого счета в ОСБ __________
    Дата ____________________           Подпись ____________________
    Подпись специалиста ГСП о приеме документов ____________________