Приложение к Постановлению от 23.11.2009 г № 166-ПП Административный регламент
(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 14.09.2010 N 267-пп)
Руководителю ГУ "Отделение социальной
защиты населения по __________________
_____________________ району (городу)"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) _____________________
(район, город, село,
______________________________________
поселок, деревня, проспект, улица,
_____________________________________,
дом, корпус, квартира)
зарегистрирован(а) по месту жительства
(постоянно)/по месту пребывания
(временно) (нужное подчеркнуть)
с "____" ________________ ______ г.
по "____" _______________ ______ г.,
документ, удостоверяющий личность
______________________________________
(наименование)
______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________,
номер контактного телефона: __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить мне ежегодную денежную выплату по следующей категории
(нужное подчеркнуть):
1) граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор СССР";
2) граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор России".| Наименование документа, подтверждающего право на ежегодную денежную выплату | |
| Серия и номер документа | |
| Кем выдан | |
| Дата выдачи |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять на мой личный лицевой
счет N _____________________________________ в ОСБ N ________.
При изменении данных, указанных в заявлении, обязуюсь об этом сообщить
в течение 10 дней.
_________________________________
"___" __________ 20__ г. (подпись гражданина)
Сведения верны:
Специалист ____________________ _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20__ г.
Вх. N __________________ ______________