Приложение к Постановлению от 13.10.2009 г № 100-ПП Административный регламент

      Наименование организации                            УТВЕРЖДАЮ
             АКТ                         Руководитель _____________________
______________     N _________        ______________ ______________________
    (дата)                              (подпись)     (расшифровка подписи)
______________________________
     (место составления)                   "___" ______________ 200 ___ г.
обследования материально-бытового
         положения                          М.П.
Составлен _________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. полностью, должность, телефон лица,
___________________________________________________________________________
                        проводившего обследование)
"___" ______________ 200___ г. проведено обследование  материально-бытового
положения _________________________________________________________________
                                (Ф.И.О. заявителя)
1. Дата рождения __________________________________________________________
2. Домашний адрес _________________________________________________________
3. Категория заявителя ____________________________________________________
4. Вид пенсии и размер ____________________________________________________
5. Размер ЕДВ _____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Должность ______________________________________________________________
8. Размер зарплаты ________________________________________________________
9. Состав семьи (родственные отношения, краткая информация) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доходы    членов    семьи,    расчет   среднедушевого  дохода, величина
прожиточного минимума _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Жилищно-бытовые условия (краткая характеристика жилья, нуждаемость) ___
___________________________________________________________________________
12.  Состояние здоровья (состоит ли на диспансерном учете, в чем нуждается)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.  Дополнительные сведения о  заявителе и  его семье (в т.ч.  оказывалась
ли ранее гос. соц. помощь)  _______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Справочная информация
Паспорт (удостоверение личности):        Номер сбербанка __________________
Серия _________ Номер ___________        Номер л/счета ____________________
Дата выдачи _____________________        Номер п/о ________________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен в ______ экз.:
1-й экз. - _________________
2-й экз. - _________________
Должность лица, проводившего обследование __________ ______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)