Приложение к Постановлению от 03.12.2008 г № 84 Типовое положение

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                  _________________________________________
                                      (наименование отраслевого звания
                                  _________________________________________
                                           Архангельской области)
                                  _________________________________________
                                        (наименование района, города)
                                  _________________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                            (точное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
               организации, министерства, агентства, службы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                     (республика, край, область, город, район, поселок)
___________________________________________________________________________
                              (село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
            (специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
                              год окончания)
7. Ученая  степень,  ученое звание ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими  государственными,  министерскими   (отраслевыми),  региональными
наградами награжден(а) и даты награждений _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

    Сведения в пункте 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. ______________________________________________________________________
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)
12. Характеристика   с  указанием  конкретных   заслуг  представляемого   к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)
13. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
        (наименование органа, предприятия, учреждения, организации,
___________________________________________________________________________
                     дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, органа местного  Председатель собрания коллектива
самоуправления сельского поселения         или его совета
___________________________________        ________________________________
             (подпись)                                (подпись)
___________________________________        ________________________________
       (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)
    М.П.
"_____" _________________ 20___ г.
14. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
           (должность руководителя органа государственной власти
               либо местного самоуправления района, города)
___________________________________      __________________________________
             (подпись)                          (фамилия и инициалы)
    М.П.
"_____" _________________ 20___ г.
Дата приема документов "____" ___________ _________ года
Документы приняты _________________________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
    должность сотрудника исполнительного органа государственной власти
___________________________________________________________________________
                          Архангельской области)