Приложение к Постановлению от 03.12.2008 г № 85 Положение

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                                          звание "Почетный гражданин
                                  _________________________________________
                                           Архангельской области"
                                  _________________________________________
                                         (наименование района, города)
                                  _________________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                            (точное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
               организации, министерства, агентства, службы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.  Дата рождения _________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                     (республика, край, область, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
                               село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
            (специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
                              год окончания)
7.  Ученая  степень,  ученое звание _______________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Какими  государственными,  министерскими  (отраслевыми),  региональными
наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

    Сведения в пункте 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П. ______________________________________________________________________
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)
12.   Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)
13. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
        (наименование органа, предприятия, учреждения, организации,
___________________________________________________________________________
                     дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, органа местного  Председатель собрания коллектива
самоуправления сельского поселения         или его совета
___________________________________      __________________________________
             (подпись)                               (подпись)
___________________________________      __________________________________
       (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)
    М.П.
"_____" _________________ 20___ г.
14. Кандидатура ______________________________________________ представлена
___________________________________________________________________________
           (должность руководителя органа государственной власти
               либо местного самоуправления района, города)
___________________________________      __________________________________
             (подпись)                          (фамилия и инициалы)
    М.П.
"_____" _________________ 20___ г.
15. Кандидатура _______________________________________________ согласована
___________________________________________________________________________
     (должность руководителя отраслевого органа исполнительной власти
                          Архангельской области)
___________________________________      __________________________________
             (подпись)                          (фамилия и инициалы)
    М.П.
"_____" _________________ 20___ г.
16. Кандидатура _______________________________________________ согласована
___________________________________________________________________________
  заместитель Губернатора Архангельской области, курирующий данную сферу
деятельности, заместитель Губернатора Архангельской области - руководитель
      администрации Губернатора Архангельской области и Правительства
                           Архангельской области
___________________________________      __________________________________
             (подпись)                          (фамилия и инициалы)
    М.П.
"_____" _________________ 20___ г.
Дата приема документов "____" ___________ _________ года
Документы приняты _________________________________________________________
                               (подпись, фамилия, инициалы,
___________________________________________________________________________
      должность сотрудника уполномоченного структурного подразделения
___________________________________________________________________________
      администрации Губернатора Архангельской области и Правительства
                          Архангельской области)