Приложение к Постановлению от 26.02.2008 г № 39-ПА/3

                                         Руководителю _____________________
                                         __________________________________
                                                (уполномоченный орган)
                                         от гр. ___________________________
                                         _________________________________,
                                         проживающих по адресу: ___________
                                         __________________________________
                                         Место работы и заработок:
                                         отца ____________________________,
                                         матери ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Просим принять на _________________________________________пребывание в
                            (постоянное или временное)
детский дом-интернат с предоставлением жилого помещения дочь (сына) _______
_______________________________ года рождения ____________, числа ________,
месяца __________, так как по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе
и обслуживании согласно заключенным договорам:
от "___" __________ 20__ г. N ____________ о стационарном обслуживании;
от "___" __________ 20__ г. N ____________ на оказание социальных  услуг (в
стационарных условиях) на условиях частичной оплаты;
от "___" __________ 20__ г. N ____________на оказание  социальных  услуг (в
стационарных условиях) на условиях полной оплаты.
    С условиями приема,  содержания и  выписки из  детского  дома-интерната
ознакомлены.
    К заявлению прилагаю:
    две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме);
    заключение областной медико-педагогической комиссии;
    выписку из истории болезни ребенка;
    индивидуальную карту развития ребенка (форма N 026/у);
    акт обследования материально-бытовых условий проживания ребенка;
    анализы на RW, HBs-антиген, анти-ВГС, дифтерию,  кишечную  группу, яйца
глист, энтеробиоз;
    данные флюорографического обследования (с 15 лет);
    документы, подтверждающие право на предоставление жилого помещения:
    1) ____________________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________________
    4) ____________________________________________________________________
    5) ____________________________________________________________________
Дата _________________                        Подписи родителей ___________
Заявление гр. __________________________ с приложением _________ документов
принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________
Подпись специалиста _______________
Заключение руководителя отделения _________________________________________
Подпись _________________
М.П.