Приложение к Постановлению от 26.02.2008 г № 39-ПА/3

                                         Руководителю _____________________
                                         __________________________________
                                                (уполномоченный орган)
                                         от гр. __________________________,
                                                          (Ф.И.О.)
                                         место работы (службы) ____________
                                         _________________________________,
                                         постоянно зарегистрированного(ой)
                                         по адресу: _______________________
                                         __________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить мне и членам моей семьи ____________________________
                      (указывается при необходимости)
место (а) в общежитии в связи с тем, что __________________________________
                                          (указать причину, по которой
___________________________________________________________________________
             требуется предоставление жилого помещения)
    Состав семьи:
    супруг (супруга) _____________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
    дети __________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
    _______________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
    К заявлению прилагаю документы, подтверждающие право на предоставление
специализированного жилого помещения:
    1) ____________________________________________________________________
    2) ____________________________________________________________________
    3) ____________________________________________________________________
    4) ____________________________________________________________________
    5) ____________________________________________________________________
Дата _________________                                Подпись _____________