Приложение к Постановлению от 04.02.2008 г № 57

                                                         Форма N 1
                                         В отдел субсидий МУ "ИРЦ"
    Дата обращения ____________________ / _____________________
                                          (подпись специалиста)
    Дата получения ____________________ / _____________________
                                          (подпись специалиста)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, __________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу   предоставить   моей   семье   субсидию   на  оплату  жилья
и   коммунальных   услуг    и   перечислить   рассчитанную   сумму
на   персональный    счет,    открытый    в    ОСБ   N 8637 / ____
счет N _____ ___ _ ___________ / __ на имя _______________________
_________________________________________________________________.
    Для  подтверждения прав моей семьи на получение субсидии и для
расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
    АДРЕС: _______________________________________________________
               (почтовый индекс, улица, дом, корпус, квартира)
    ТЕЛЕФОН: _____________________________________________________
                             (домашний, рабочий)
    ТИП ЖИЛЬЯ, в котором в настоящее время проживает семья:

Муниципальный жилой фонд		Приватизированное жилье
Кооперативное жилье		Ведомственное жилье

__________________________________________________________________
                  (название кооператива / ведомства)
    СОСТАВ СЕМЬИ   (указываются   данные   о  всех  членах  семьи,
проживающих на данной площади):

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства (с заявителем)
1.			заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    ЧЛЕНЫ СЕМЬИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПО ДРУГИМ АДРЕСАМ:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес регистрации	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

    ДОХОД СЕМЬИ   (указываются  все  источники  и  суммы  доходов,
получаемых каждым членом семьи):

Фамилия, имя, отчество	Место работы и должность (для работающих)	Источник дохода (зарплата, пенсия, пособие и т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

    ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДОХОДЫ  (указываются  сведения о дополнительных
доходах семьи с учетом суммы и периодичности получения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    ДЛЯ РАСЧЕТА СУБСИДИИ ПРЕДОСТАВЛЯЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:
    Справка о составе семьи: ___ шт.
    Копия   свидетельства   на   право  собственности  /  договора
социального найма: ___ шт.
    Справки  о  доходах  всех членов семьи за последние 6 месяцев:
___ шт.
    Квитанции по оплате жилья и коммунальных услуг: ___ шт.
    Копии документов, подтверждающих право на льготы: ___ шт.
    Копии паспортов / свидетельств о рождении: ___ шт.
    Дополнительно: _______________________________________________
    Я   как   заявитель   несу  ответственность  за  достоверность
представленных   мною   сведений   и   документов.   Понимаю,  что
представление  неполных  и (или)  недостоверных сведений  является
основанием для отказа в предоставлении субсидии.
    Я  ознакомлен,  что  в  соответствии  с  правилами  "ИРЦ"  как
управомоченное    учреждение    вправе    проверять    подлинность
представленных мною документов и содержащихся в них сведений путем
направления   официальных  запросов  в  соответствующие  органы  и
организации.
    Я  разрешаю  организации  (предприятию,  налоговой  инспекции,
пенсионному фонду) раскрыть информацию о моих доходах.
    Я  согласен  с  перечислением  рассчитанной  суммы субсидии на
оплату жилья и коммунальных услуг на указанный персональный счет.
    ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ:
    ____________________ / _____________________ Дата ____________
          (Ф.И.О.)               (подпись)
    ПОДПИСИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ:
    ____________________ / _____________________ Дата ____________
          (Ф.И.О.)               (подпись)
    ____________________ / _____________________ Дата ____________
          (Ф.И.О.)               (подпись)
    ____________________ / _____________________ Дата ____________
          (Ф.И.О.)               (подпись)
    ____________________ / _____________________ Дата ____________
          (Ф.И.О.)               (подпись)
    ____________________ / _____________________ Дата ____________
          (Ф.И.О.)               (подпись)