ГУБЕРНАТОР АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
УКАЗ
от 8мая
г. Архангельск
О внесенииизменений в административный регламент
предоставлениягосударственной услуги по лицензированию медицинской деятельности вАрхангельской области
В соответствии со статьей 13 Федерального законаот 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставлениягосударственных и муниципальных услуг», статьей 13 Федерального законаот 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», вцелях приведения нормативных правовых актов Архангельской области всоответствие с законодательством Российской Федерации постановляю:
1. Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся вадминистративный регламентпредоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области, утвержденный указом Губернатора Архангельскойобласти от12 июля 2012 года № 105-у.
2. Настоящийуказ вступает в силу через 10 дней со дня его официального опубликования.
Губернатор Архангельской области | И.А. Орлов |
УТВЕРЖДЕНЫ
указом Губернатора
Архангельской области
от 8 мая
И З М Е Н Е Н И Я,
которые вносятся вадминистративный регламент
предоставления государственнойуслуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области
1.Приложение № 2 к указанному административному регламенту изложить в следующейредакции:
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской
деятельности в Архангельской области
(в редакции указа Губернатора
Архангельской области
от 8 мая
Регистрационныйномер ___________ от «___» ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Соискатель лицензии/лицензиат ______________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
влице представителя соискателя лицензии/лицензиата ___________________
__________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган –министерство здравоохранения Архангельской области принял от соискателялицензии/лицензиата
«___» __________ 20__ г. за № __________следующие документы для предоставления/переоформления лицензии (нужноеподчеркнуть) на медицинскую деятельность:
Наименование документа | Количество листов | |
1 | Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии (с приложениями) | |
2 | Копии учредительных документов | |
3 | Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление или переоформление лицензии | |
4 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг) | |
5 | Копии документов об образовании (послевузовском дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) руководителя (его заместителя), индивидуального предпринимателя и специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявленных работ (услуг), подтверждающих стаж работы | |
6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | |
7 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
8 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг) | |
9 | Копии документов, подтверждающих наличие у работников профессионального образования, сертификатов и (или) квалификации, стажа работы по специальности, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | |
11 | Оригинал действующей лицензии (при переоформлении лицензии) | |
12 | Копии документов, представляемых по желанию заявителя | |
Примечание. | Документы, предусмотренные пунктами 3, 4, 6, 8 настоящей описи, соискатель лицензии/лицензиат вправе представить в министерство здравоохранения Архангельской области по собственной инициативе. |
Документы сдал | Документы принял |
|
|
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель ___________ _________________ (подпись) (расшифровка подписи) | _______________________________ (должность сотрудника министерства здравоохранения Архангельской области) __________ __________________ (подпись) (расшифровка подписи) |
Представительсоискателя лицензии
(лицензиата)по доверенности
№ __________ от «__» ___________
Попочте________________________
Подпись М.П. заявителя*
| Подпись М.П. лицензирующего органа |
___________
*При наличии печати.».
2. В приложении № 3к указанному административному регламенту:
1) в таблице:
а) пункт 9 изложитьв следующей редакции:
« | 9 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | Номер платежного поручения ________ Дата оплаты _______________________ Сумма ____________________________ Назначение платежа__________________ Получатель__________________________ ИНН плательщика___________________ |
|
| Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
| |
| Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных услуг | Приложение № 2 к настоящему заявлению |
| |
| Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения) | »; |
б) дополнить новымпунктом 10 следующего содержания:
« | 10. | Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности | На бумажном носителе (лично)* На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)* В форме электронного документа* ________ * Нужное указать (V) | »; |
2) после слов «просимпредоставить лицензию на осуществление медицинскойдеятельности.» дополнить предложением следующего содержания: «Достоверностьпредставленных сведений и документов подтверждаю.»;
3)после слов «перечень заявляемых работ (услуг) о предоставлении лицензии приосуществлении медицинской деятельности на ___ л.
в __ экз.» дополнить словами «, сведения о государственной регистрациимедицинских изделий ___ л. в ___ экз.,сведения о квалификации работников___ л. в ___ экз.»;
4) нумерационный заголовок приложения кзаявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») изложить в следующей редакции:
«ПРИЛОЖЕНИЕ№ 1
кзаявлению о предоставлении лицензии
наосуществление медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности,
осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории
инновационногоцентра “Сколково”)»;
5) заявление о предоставлении лицензии наосуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями,входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационногоцентра «Сколково») дополнить новыми приложениями № 2 и 3 следующего содержания:
«ПРИЛОЖЕНИЕ№ 2
кзаявлению о предоставлении лицензии
наосуществление медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности,
осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории
инновационногоцентра «Сколково»)
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинскихизделий
_______________________________________________________________
(наименование юридическоголица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)
№ п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинского изделия | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды) | Регистрационное удостоверение | ||
номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Примечание. | Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать: наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении; наименованию медицинского изделия в паспорте; наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении. В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности. |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
___________
* При наличии печати.
ПРИЛОЖЕНИЕ№ 3
кзаявлению о предоставлении лицензии
наосуществление медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности,
осуществляемоймедицинскими организациями
идругими организациями, входящими в частную
системуздравоохранения, на территории
инновационногоцентра «Сколково»)
СВЕДЕНИЯ
оквалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя,
осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии сноменклатурой
работ (услуг) по специальностям
______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
Наименование работ и услуг по специальностям | Ф.И.О. врачей, медицинских работников со средним профессиональным образованием | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, номер документа, специальность; повышение квалификации за последние пять лет, наименование учебного заведения, наименование темы; количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность) | ||||
диплом об образовании | специализация (интернатура, первичная специализация, профессиональная переподготовка) | усовершенствование (за последние пять лет), сертификат специалиста | категория (для руководителей структурных подразделений) | стаж работы (для руководителя/ лица, ответственного за осуществление медицинской деятельности/индивидуального предпринимателя) | ||
| | | | | | |
| | | | | | |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
___________
* При наличии печати.».
3. Приложение№ 4 к указанному административному регламенту исключить.
4. В приложении № 5 к указанномуадминистративному регламенту:
1) заявление о переоформлении лицензии на осуществлениемедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другимиорганизациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)изложить в следующей редакции:
«Регистрационныйномер ___________ от «___» ___________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
Министерство здравоохранения
Архангельской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии наосуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения,
на территории инновационногоцентра «Сколково»)
Регистрационный номер лицензии _______, выданной «__»_______ 20___ г.,
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ______________________
I. В связи:
с реорганизацией юридического лица в формепреобразования*;
с реорганизацией юридического лица в формеслияния*;
с изменением наименования юридического лица*;
с изменением места нахождения юридического лица*;
с изменением фамилии, имени и (в случае, еслиимеется) отчества индивидуального предпринимателя*;
с изменением реквизитов документа, удостоверяющеголичность индивидуального предпринимателя*;
с изменением местажительства индивидуального предпринимателя*;
с изменением адреса места осуществления юридическимлицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности прифактически неизмененном месте осуществления деятельности*
____________
*Нужное указать (V).
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате (лицензиатах) | Сведения о лицензиате или его правопреемнике (измененные сведения) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя | | |
2 | Сокращенное наименование (если имеется) | | |
3 | Фирменное наименование (если имеется) | | |
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | |
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | | |
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | | |
7 | ОГРН для юридических лиц | | |
(ОГРИП) для индивидуальных предпринимателей | | | |
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее – ЕГРИП) | Выдан _______________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ № _________ | Выдан _______________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ № _________ |
9 | ИНН | | |
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _____________________ ______________________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________________ ______________________________________ | Код подразделения _____________________ ______________________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________________ ______________________________________ |
1 | 2 | 3 | 4 |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ № _________ | Выдан _______________________________ ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ____________ № _________ |
12 | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе), содержащиеся в ЕГРЮЛ или ЕГРИП | Выдан _______________________________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ______________________________________ № ___________________ | |
13 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | Номер платежного поручения__________ Дата оплаты_________________________ Сумма оплаты_______________________ Назначение платежа__________________ Получатель__________________________ ИНН плательщика____________________ | |
14 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
15 | Реквизиты документа | | |
16 | Контактный телефон/факс лицензиата | | |
17 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | | |
18 | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | Адрес электронной почты | |
19 | Форма получения лицензии на медицинскую деятельность | На бумажном носителе (лично)* На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*) В форме электронного документа* _________ * Нужное указать (V) |
Примечание: | 1. | При реорганизации юридического лица в форме преобразовании указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ. |
| 2. | В случае реорганизации юридического лица в форме слияния переоформление лицензии допускается при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности. |
II. В связи:
с намерением лицензиатаосуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления,не указанному в лицензии*;
с намерением лицензиата внестиизменения в указанный в лицензии перечень работ, оказываемых услуг,составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены*;
с прекращением медицинской деятельности поодному адресу или нескольким адресам местосуществления деятельности, указанным в лицензии на осуществлениемедицинской деятельности*;
с прекращением выполняемых работ(услуг, составляющих медицинскуюдеятельность)*;
с истечением срока действиялицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый виддеятельности*;
с наличием в лицензии перечня работ,оказываемых услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинскойдеятельности, если нормативным правовым актом Российской Федерации в указанныйперечень внесены изменения (если необходимость переоформления лицензииопределена этим нормативным правовым актом)*;
с изменением в соответствии снормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемоговида деятельности (если необходимость переоформления лицензии определена этимнормативным правовым актом)*
_______
* Нужное указать (V).
Сведения о заявителе | |||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя | | |
2 | Сокращенное наименование (если имеется) | | |
3 | Фирменное наименование (если имеется) | | |
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | | |
5 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | | |
6 | С указанием почтового индекса: адрес(а) мест осуществления деятельности, указанный(ые) в лицензии; адрес(а) мест, по которому(ым) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности | Виды работ (услуг) указываются в приложении № 1 к настоящему заявлению | |
ОГРН (для юридического лица) | | ||
ОГРИП (для индивидуального предпринимателя) | | ||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ или ЕГРИП | Выдан ___________________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______________ № ____________ | ||
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ________________________________________________ Адрес налоговой инспекции: ________________________________________ _________________________________________________________________ | ||
ИНН | | ||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______________ № ____________ | ||
7 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | Номер платежного поручения__________ Дата оплаты_________________________ Сумма оплаты_______________________ Назначение платежа__________________ Получатель__________________________ ИНН плательщика____________________ | |
8 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | Реквизиты документов | |
9 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения) | |
10 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Приложение № 2 к настоящему заявлению | |
11 | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается | Приложение № 1 к настоящему заявлению | |
12 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии на медицинскую деятельность. Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на медицинскую деятельность | | |
13 | Адрес электронной почты | | |
14 | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | Адрес электронной почты | |
15 | Контактный телефон, факс | | |
16 | Форма получения лицензии на медицинскую деятельность | На бумажном носителе (лично)* На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)* В форме электронного документа* _________ * Нужное указать (V) | |
в лице ____________________________________________________________
(Ф.И.О.,должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просим переоформить лицензию.
Достоверность представленных сведений идокументов подтверждаю.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____» ____________ 20___ г.
М.П.*
___________
*При наличии печати.»;
2) нумерационный заголовок приложения кзаявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») изложить в следующей редакции:
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра “Сколково”)»;
3) заявление о переоформлении лицензии и на осуществлениемедицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») дополнитьновыми приложениями № 2 и 3 следующего содержания:
«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрациимедицинских изделий
_______________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления деятельности:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)
№ п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинского изделия | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) | Регистрационные удостоверения | ||
номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Примечание. | Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать: наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении; наименованию медицинского изделия в паспорте; наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении. |
В случае если лицензиатосуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах,приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактическогоосуществления деятельности.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
___________
* При наличии печати.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
СВЕДЕНИЯ
о квалификации работниковюридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии сноменклатурой работ (услуг)
поспециальностям
______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)
Наименование работ и услуг по специальностям | Ф.И.О. врачей, медицинских работников со средним профессиональным образованием | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, номер документа, специальность; повышение квалификации за последние пять лет, наименование учебного заведения, наименование темы; количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность) | ||||
диплом об образовании | специализация (интернатура, первичная специализация, профессиональная переподготовка) | усовершенствование (за последние пять лет), сертификат специалиста | категория (для руководителей структурных подразделений) | стаж работы (для руководителя/ лица, ответственного за осуществление медицинской деятельности/индивидуального предпринимателя) | ||
| | | | | | |
| | | | | | |
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____»__________20__ г.
М.П.*
___________
* При наличии печати.».
5. Вприложении № 6 к указанному административному регламенту слова «государственнойпошлины за предоставление дубликата» заменить словами «государственной пошлиныза предоставление дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии,либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственнойпошлины».
______________