Указ Губернатора Архангельской области от 08.05.2019 № 36-у

О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области

О внесении изменений в административный регламент предоставлениягосударственной услуги по лицензированию медицинской деятельности вАрхангельской области и Ненецком автономном округе

 

 

 

ГУБЕРНАТОР АРХАНГЕЛЬСКОЙ  ОБЛАСТИ

 

УКАЗ

 

от 8мая 2019 г.№ 36-у

 

 

г. Архангельск

 

 

О внесенииизменений в административный регламент

предоставлениягосударственной услуги по лицензированию медицинской деятельности вАрхангельской области

 

 

В соответствии со статьей 13 Федерального законаот 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставлениягосударственных и муниципальных услуг», статьей 13 Федерального законаот 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», вцелях приведения нормативных правовых актов Архангельской области всоответствие с законодательством Российской Федерации  постановляю:

 

1.  Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся вадминистративный регламентпредоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области, утвержденный указом Губернатора Архангельскойобласти от12 июля 2012 года № 105-у.

2.  Настоящийуказ вступает в силу через 10 дней со дня его официального опубликования.

 

 

Губернатор

Архангельской области

 

И.А. Орлов

                                                                    

 

 


УТВЕРЖДЕНЫ

указом Губернатора

Архангельской области

от 8 мая 2019 г. № 36-у

 

 

И З М Е Н Е Н И Я,

которые вносятся вадминистративный регламент

предоставления государственнойуслуги по лицензированию медицинской деятельности в Архангельской области

 

 

1.Приложение № 2 к указанному административному регламенту изложить в следующейредакции:

 

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по лицензированию медицинской

деятельности в Архангельской области

(в редакции указа Губернатора

Архангельской области

от 8 мая 2019 г. № 36-у)

 

 

 

Регистрационныйномер ___________ от «___» ___________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 

Соискатель лицензии/лицензиат  ______________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)

 

влице представителя соискателя лицензии/лицензиата ___________________

__________________________________________________________________

представил, а лицензирующий орган –министерство здравоохранения Архангельской области принял от соискателялицензии/лицензиата
«___»  __________ 20__ г. за № __________следующие документы для предоставления/переоформления лицензии (нужноеподчеркнуть) на медицинскую деятельность:

 

 

 

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии (с приложениями)

 

2

Копии учредительных документов

 

3

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление или переоформление лицензии

 

4

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)

 

5

Копии документов об образовании (послевузовском дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) руководителя (его заместителя), индивидуального предпринимателя

и специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата

или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявленных работ (услуг), подтверждающих стаж работы

 

6

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые

не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

 

7

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

 

8

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом заявленных работ (услуг)

 

9

Копии документов, подтверждающих наличие у работников профессионального образования, сертификатов и (или) квалификации, стажа работы по специальности, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

 

10

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

 

11

Оригинал действующей лицензии (при переоформлении лицензии)

 

12

Копии документов, представляемых по желанию заявителя

 

 

 

Примечание.

 

Документы, предусмотренные пунктами 3, 4, 6, 8 настоящей описи, соискатель лицензии/лицензиат вправе представить в министерство здравоохранения Архангельской области по собственной инициативе.

 

 

 

Документы сдал

Документы принял

 

                

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или

индивидуальный предприниматель

___________   _________________

        (подпись)             (расшифровка подписи)

_______________________________                                                                                                   (должность сотрудника министерства здравоохранения Архангельской области)

 

__________    __________________

      (подпись)                (расшифровка подписи)

 

Представительсоискателя лицензии

(лицензиата)по доверенности

№ __________ от «__» ___________

 

Попочте________________________

 

Подпись

М.П. заявителя*    

                                                                                                                              

Подпись

М.П. лицензирующего органа

 

___________

 

*При наличии печати.».                                                                                                                                              

 

2.  В приложении № 3к указанному административному регламенту:

1)  в таблице:

а)  пункт 9 изложитьв следующей редакции:

 

«

9

 

 

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Номер платежного поручения ________

Дата оплаты _______________________

Сумма ____________________________

Назначение платежа__________________

Получатель__________________________

ИНН плательщика___________________

 

 

 

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений

и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

 

 

 

 

 

 

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных услуг

Приложение № 2 к настоящему заявлению

 

 

Сведения о наличии выданного

в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения)

 

 

 

 

 

 

 

»;

 

    б) дополнить новымпунктом 10 следующего содержания:

 

 «

10.

Форма получения лицензии

на осуществление медицинской деятельности

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении)*

В форме электронного документа*

________

 

  * Нужное указать (V)

 

 

 

 

 

»;

2)  после слов «просимпредоставить лицензию на осуществление медицинскойдеятельности.» дополнить предложением следующего содержания: «Достоверностьпредставленных сведений и документов подтверждаю.»;

3)после слов «перечень заявляемых работ (услуг) о предоставлении лицензии приосуществлении медицинской деятельности на ___ л.
в __ экз.» дополнить словами «, сведения о государственной регистрациимедицинских изделий ___ л. в ___ экз.,сведения о квалификации работников___ л. в ___ экз.»;

4)  нумерационный заголовок приложения кзаявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») изложить в следующей редакции:

 

 

«ПРИЛОЖЕНИЕ№ 1

кзаявлению о предоставлении лицензии

наосуществление медицинской деятельности

(заисключением указанной деятельности,

осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории

инновационногоцентра “Сколково”)»;

 

 

5)  заявление о предоставлении лицензии наосуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями,входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационногоцентра «Сколково») дополнить новыми приложениями № 2 и 3 следующего содержания:

 

 

«ПРИЛОЖЕНИЕ№ 2

кзаявлению о предоставлении лицензии

наосуществление медицинской деятельности

(заисключением указанной деятельности,

осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории

инновационногоцентра «Сколково»)

 


 

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинскихизделий

_______________________________________________________________

(наименование юридическоголица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 

 

 

По адресу места осуществления деятельности: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)

 

 

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинского изделия

Год выпуска

Год постановки на учет

(приобретения, аренды)

Регистрационное удостоверение

номер

срок

действия

производитель

(фирма, страна)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание.

 

Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать:

наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении;

наименованию медицинского изделия в паспорте;

наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении.

В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

 

 

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)               _______________________                   ________________________

                                                                                                                                 (подпись)                                                                  (расшифровка подписи)

«____»__________20__ г.

М.П.*

    ___________

 

* При наличии печати.                                                                                                                                              

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ№ 3

кзаявлению о предоставлении лицензии

наосуществление медицинской деятельности

(заисключением указанной деятельности,

осуществляемоймедицинскими организациями

идругими организациями, входящими в частную

системуздравоохранения, на территории

инновационногоцентра «Сколково»)

 

СВЕДЕНИЯ

оквалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя,

осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии сноменклатурой

работ (услуг) по специальностям

______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)

 

 

Наименование работ

и услуг по

специальностям

 

 

Ф.И.О. врачей, медицинских работников со средним профессиональным образованием

 

 

Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, номер документа, специальность; повышение квалификации за последние пять лет, наименование учебного заведения, наименование темы; количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)

диплом

об образовании

специализация

(интернатура, первичная специализация,

профессиональная переподготовка)

усовершенствование (за последние пять лет), сертификат специалиста

категория

(для руководителей структурных подразделений)

стаж работы (для руководителя/ лица, ответственного

за осуществление медицинской деятельности/индивидуального предпринимателя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)                   _______________________                   _________________________

                                                                                                             (подпись)                                                     (расшифровка подписи)

«____»__________20__ г.

М.П.*

     ___________

 

* При наличии печати.».                   

 

 


3. Приложение№ 4 к указанному административному регламенту исключить.

4.  В приложении № 5 к указанномуадминистративному регламенту:

1)  заявление о переоформлении лицензии на осуществлениемедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другимиорганизациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)изложить в следующей редакции:

                                            

 

«Регистрационныйномер ___________ от «___» ___________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

 

        Министерство здравоохранения

               Архангельской области

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии наосуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения,

на территории инновационногоцентра «Сколково»)

 

 

Регистрационный номер лицензии _______, выданной «__»_______ 20___ г.,
__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 

на срок с ___________________ по ______________________

 

I.    В связи:

с реорганизацией юридического лица в формепреобразования*;

с реорганизацией юридического лица в формеслияния*;

с изменением наименования юридического лица*;

с изменением места нахождения юридического лица*;

с изменением фамилии, имени и (в случае, еслиимеется) отчества индивидуального предпринимателя*;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющеголичность индивидуального предпринимателя*;

с изменением местажительства индивидуального предпринимателя*;

с изменением адреса места осуществления юридическимлицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности прифактически неизмененном месте осуществления деятельности*

 

____________

 

ужное указать (V).


 

 

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о лицензиате или его правопреемнике (измененные сведения)

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя

 

 

2

Сокращенное наименование (если имеется)

 

 

3

Фирменное наименование (если имеется)

 

 

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

 

 

 

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

 

 

6

Почтовый адрес лицензиата  (с указанием почтового индекса)

 

 

7

ОГРН для юридических лиц

 

 

(ОГРИП) для индивидуальных предпринимателей

 

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее – ЕГРИП)

Выдан _______________________________ ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк: серия ____________ № _________

 

Выдан _______________________________ ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк: серия ____________ № _________

9

ИНН

 

 

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _____________________ ______________________________________

Адрес налоговой инспекции ______________________________________

______________________________________

 

Код подразделения _____________________ ______________________________________

Адрес налоговой инспекции ______________________________________

______________________________________

 

 

 

1

2

3

4

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет

в налоговом органе

 

Выдан _______________________________ ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк:

серия ____________ № _________

 

Выдан _______________________________ ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк:

серия ____________ № _________

 

12

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе), содержащиеся

в ЕГРЮЛ или ЕГРИП

Выдан _______________________________________________________________________

                                                                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ______________________________________

№ ___________________

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Номер платежного поручения__________

Дата оплаты_________________________

Сумма оплаты_______________________

Назначение платежа__________________

Получатель__________________________

ИНН плательщика____________________

 

14

Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

15

Реквизиты документа

 

16

Контактный телефон/факс лицензиата

 

17

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

 

18

Информирование по вопросам лицензирования

(при необходимости)

Адрес электронной почты

19

Форма получения лицензии на медицинскую деятельность

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением

о вручении*)

В форме электронного документа*

 

_________

* Нужное указать (V)

 


Примечание:

1.

При реорганизации юридического лица в форме преобразовании указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ.

 

2.

В случае реорганизации юридического лица в форме слияния переоформление лицензии допускается при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности.

 

II.                В связи:

с намерением лицензиатаосуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления,не указанному в лицензии*;

с намерением лицензиата внестиизменения в указанный в лицензии перечень работ, оказываемых услуг,составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены*;

с прекращением медицинской деятельности поодному адресу или нескольким адресам местосуществления деятельности, указанным в лицензии на осуществлениемедицинской деятельности*;

с прекращением выполняемых работ(услуг, составляющих медицинскуюдеятельность)*;

с истечением срока действиялицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый виддеятельности*;

с наличием в лицензии перечня работ,оказываемых услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинскойдеятельности, если нормативным правовым актом Российской Федерации в указанныйперечень внесены изменения (если необходимость переоформления лицензииопределена этим нормативным правовым актом)*;

с изменением в соответствии снормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемоговида деятельности (если необходимость переоформления лицензии определена этимнормативным правовым актом)*

_______

 

* Нужное указать (V).

 

Сведения о заявителе

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя

 

2

Сокращенное наименование (если имеется)

 

3

Фирменное наименование (если имеется)

 

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

5

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

6

С указанием почтового индекса: адрес(а) мест осуществления деятельности, указанный(ые) в лицензии; адрес(а) мест, по которому(ым) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Виды работ (услуг) указываются в приложении № 1 к настоящему заявлению

ОГРН (для юридического лица)

 

ОГРИП (для индивидуального предпринимателя)

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе

в ЕГРЮЛ или ЕГРИП

Выдан ___________________________________________________________

                                                         (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________

Бланк: серия _______________ № ____________

 

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ________________________________________________

Адрес налоговой инспекции: ________________________________________ _________________________________________________________________

 

ИНН

 

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе

Выдан ___________________________________________________________

                                                         (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________

Бланк: серия _______________ № ____________

 

7

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

Номер платежного поручения__________

Дата оплаты_________________________

Сумма оплаты_______________________

Назначение платежа__________________

Получатель__________________________

ИНН плательщика____________________

 

8

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие

у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или

на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов

9

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения)

10

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение № 2 к настоящему заявлению

11

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается

Приложение № 1 к настоящему заявлению

12

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии на медицинскую деятельность.

Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на медицинскую деятельность

 

13

Адрес электронной почты

 

14

Информирование по вопросам лицензирования

(при необходимости)

Адрес электронной почты

15

Контактный телефон, факс

 

16

Форма получения лицензии на медицинскую деятельность

На бумажном носителе (лично)*

На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении)*

В форме электронного документа*

 

_________

 

  * Нужное указать (V)

 

 

 

 


в лице ____________________________________________________________

             (Ф.И.О.,должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 

действующего на основании _________________________________________,

                                                                                        (документ, подтверждающий полномочия)

 

просим переоформить лицензию.

Достоверность представленных сведений идокументов подтверждаю.

 

 

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  ______________       ________________                                       

                                                                         (подпись)                       (расшифровка подписи)

«____» ____________ 20___  г.

 

М.П.*

 

___________

 

*При наличии печати.»;                                                                                                                                              

 

2)  нумерационный заголовок приложения кзаявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») изложить в следующей редакции:

 

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра “Сколково”)»;

 

3)  заявление о переоформлении лицензии и на осуществлениемедицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») дополнитьновыми приложениями № 2 и 3 следующего содержания:

 

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)


 

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрациимедицинских изделий

_______________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)

 

По адресу места осуществления деятельности:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

(указываются для каждоготерриториально обособленного объекта отдельно)

 

 

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинского изделия

Год выпуска

Год постановки

на учет

(приобретения, аренды и т.д.)

Регистрационные удостоверения

номер

срок

действия

производитель

(фирма, страна)

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание.

 

Наименования медицинских изделий в данной таблице должны соответствовать:

наименованиям медицинских изделий, находящихся на оснащении;

наименованию медицинского изделия в паспорте;

наименованию медицинского изделия в регистрационном удостоверении.

 

В случае если лицензиатосуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах,приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактическогоосуществления деятельности.

 

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)               _______________________                   ________________________

                                                                                                                                (подпись)                                                                 (расшифровка подписи)

«____»__________20__ г.

М.П.*

   ___________

 

    * При наличии печати.                                                                                                                                              

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

 

СВЕДЕНИЯ

о квалификации работниковюридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии сноменклатурой работ (услуг)

поспециальностям

    ______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О.индивидуального предпринимателя)

 

 

 

Наименование работ и услуг по

специальностям

 

Ф.И.О. врачей, медицинских работников со средним профессиональным образованием

Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, номер документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, номер документа, специальность;

повышение квалификации за последние пять лет, наименование учебного заведения, наименование темы;

количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)

диплом об образовании

специализация

(интернатура, первичная специализация, профессиональная переподготовка)

усовершенствование (за последние пять лет), сертификат специалиста

категория

(для руководителей структурных подразделений)

стаж работы

(для руководителя/ лица, ответственного

за осуществление медицинской деятельности/индивидуального предпринимателя)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)               _______________________                   ________________________

                                                                                                                                    (подпись)                                                                 (расшифровка подписи)

«____»__________20__ г.

М.П.*

   ___________

 

    * При наличии печати.».             

 

 


5. Вприложении № 6 к указанному административному регламенту слова «государственнойпошлины за предоставление дубликата» заменить словами «государственной пошлиныза предоставление дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии,либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственнойпошлины».

 

 

______________